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ALLGEMEINE ANGABEN ZURPERSON

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Geschlecht: *
Familienstatus: *
Kinder: *
Schichtdienst: *

PHYSIOLOGIE

Hast Du Allergien? *

RISIKOFAKTOREN

Wie häufig trinkst du durchschnittlich Alkohol? *
Rauchst Du? *

MEDIKAMENTE&SUPPLEMENTE

Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein? *
Nimmst Du derzeit Supplemente ein? *

PSYCHOLOGISCHEANAMNESE

VERLETZUNGEN

Hattest Du bereits Unfälle oder bekannte Traumata (auch: Operationen, Schleudertrauma, Gehirnerschütterung, Knochenbrüche o.ä.) ? *

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7. ERNÄHRUNG

Wie schätzt du deine Ernährung ein? *
Wie häufig trinkst du Alkohol? *
Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? *
Nimmst Du derzeit Supplemente ein? Wenn ja, welche? *
Isst Du täglich Fleisch? *
Isst Du täglich Gemüse/Obst? *
Wie häufig isst Du verarbeitetes Fleisch (Wurst, Schinken o.ä.)? *
Wie oft isst/trinkst Du Süßes? *
Wie viel und was trinkst Du am Tag? *
Hast Du eine Essstörung? *

VERDAUUNG

Hast du oft Blähungen? *

AKTIVITÄT/SPORT

Treibst Du Sport? *

SCHLAF

Wie viele Stunden schläfst Du täglich? *
Wie oft wachst du Nachts auf? *
Wachst Du morgens ausgeruht auf? *
Kannst Du gut einschlafen? *

STRESS

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